SOSTEGNO ASSISTENZIALE E SANITARIO: CHI PAGA?



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Retta casa-famiglia per minore con genitore



































































































Consiglio di Stato - Sezione V - Sentenza 20 aprile-16 luglio 2010 n Consiglio di Stato - Sezione V - Sentenza 20 aprile-16 luglio 2010 n. 4623 Presidente Piscitello - Relatore Scola   Fatto A) - Con apposito ricorso al Tar di Brescia la fondazione Istituto (...) chiedeva l'accertamento del diritto al rimborso dell'integrazione delle rette di degenza di (...) (relativamente al periodo 1° gennaio 2005-10 maggio 2005, per un importo di ? 8.993,15) che, affetto da disturbi del comportamento, derivanti da sofferenza perinatale, era stato accolto presso (...) il 21/3/1974. Fino al 1991 all'integrazione della retta aveva provveduto l'Asl della Provincia di Cremona, che, dopo una visita medica effettuata il 12/4/1991, si era tuttavia rifiutata di proseguire nei versamenti, in quanto il trattamento praticato al (...) sarebbe risultato di natura assistenziale e non più sanitaria, per cui, dal 1992 al 2004, l'integrazione era stata corrisposta dal comune di Cingia De' Botti, che aveva assunto uno specifico impegno con nota sindacale del 14 aprile 1992; peraltro, con successiva nota congiunta del sindaco e del segretario comunale 19/2/2005, il comune si era dichiarato indisponibile a sostenere tale spesa, trattandosi di prestazioni sanitarie. La fondazione chiedeva, in via principale, che il suo diritto al rimborso fosse accertato nei confronti del comune, ritenendo che l'integrazione della retta riguardasse prestazioni prevalentemente di natura socio-assistenziale. In subordine, nel caso di prestazioni ritenute di natura sanitaria, chiedeva accertarsi il diritto al rimborso nei confronti dell'Asl: quest'ultima ed il comune intimati si costituivano in giudizio e resistevano al ricorso. B) - Con sentenza non definitiva n. 79/2006, il Tar affermava la giurisdizione del giudice amministrativo, in quanto ancorata alle ipotesi speciali previste dall'art. 29, Rd 26 giugno 1924 n. 1054, mentre la controversia risultava correttamente instaurata contro il comune di Cingia De' Botti. La parziale pronuncia disponeva, poi, una Ctu per stabilire l'esatta natura delle prestazioni erogate a favore del ricoverato e veniva confermata da questa stessa sezione V, con dec. 23/6/2008 n. 3100, secondo cui la disposizione di cui alla legge reg. n. 1/2000 (recante l'obbligo di assumere l'onere economico a carico del comune di ultima residenza prima del ricovero), «non essendo in alcun modo previsto un effetto retroattivo della medesima, non può che applicarsi alle fattispecie ivi contemplate che si siano verificate successivamente alla sua entrata in vigore. Orbene, la disposizione fa riferimento al comune di residenza nel momento in cui la prestazione ha inizio, sicché la disposizione stessa si applica a tutte le prestazioni che hanno avuto inizio successivamente all'entrata in vigore della legge. Nella fattispecie la prestazione in parola ha avuto inizio molti anni prima e pertanto l'obbligo per le spese non può far carico che al comune che vi era tenuto in base alla normativa precedente. D'altra parte la prestazione va considerata unitariamente, non essendo frazionabile, come si accenna nell'appello, in tante prestazioni distinte, in quanto si tratta di trattamenti di carattere omogeneo che si riferiscono alla medesima patologia». C) - Nel frattempo il Ctu incaricato, dott. (...), depositava la propria relazione in data 23/11/2006, ed il giudice relatore ne liquidava il compenso con decreto del 21/12/2006, mentre il 31/1/2007 il dott. (...) depositava una nuova versione della perizia, con la correzione di alcuni errori materiali contenuti nella precedente. Seguiva l'appello dell'Asl della provincia di Cremona, che insisteva nelle tesi già sviluppate in prima istanza, insistendo nella propria estraneità al discusso rapporto debitorio. Con apposito controricorso la fondazione appellata si costituiva in giudizio e resisteva all'istanza cautelare proposta dall'appellante e poi abbandonata, mentre il comune appellato si costituiva anch'esso e, con proprio appello incidentale, impugnava il capo di sentenza (per errore di giudizio, vizio di motivazione, erronei presupposti, contraddittorietà e travisamento) in cui i primi giudici non avevano addossato l'onere economico integralmente all'Asl, pur avendo sostanzialmente riconosciuto la natura prevalentemente sanitaria delle discusse prestazioni erogate al (...), secondo quanto desumibile dalla Ctu in atti. Con sua memoria finale, l'Asl appellante ribadiva le già esposte argomentazioni difensive, segnalando come i primi giudici avessero immotivatamente disatteso le risultanze della Ctu. All'esito della pubblica udienza di discussione la vertenza passava in decisione, dopo il deposito di distinte memorie riassuntive da parte dell'Asl di Cremona e della fondazione. Diritto I) - L'appello è infondato e va respinto, dovendosi condividere le conclusioni raggiunte in prime cure per le ragioni che seguono. L'individuazione del soggetto tenuto a sopportare l'onere economico è questione direttamente collegata alla qualificazione delle prestazioni rese come di tipo socio-assistenziale o, alternativamente, sanitario. Il quadro normativo di riferimento si rinviene nell'art. 30, legge 27/12/83 n. 730, che pone a carico del Fondo sanitario nazionale gli oneri delle «attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali», e nell'art. 1, Dpcm 8/8/1985, il quale definisce queste ultime come «attività che richiedono personale e tipologie di intervento propri dei servizi socio-assistenziali, purché siano dirette immediatamente e in via prevalente alla tutela della salute del cittadino...». L'art. 6, citato Dpcm, annovera poi tra le prestazioni sanitarie i ricoveri in strutture protette, comunque denominate, sempre che le stesse svolgano le attività di cui all'art. 1 e tali prestazioni siano dirette, in via esclusiva o prevalente, «alla riabilitazione o rieducazione funzionale degli handicappati e dei disabili&, alla cura e al recupero fisio-psichico dei malati mentali, purché le suddette prestazioni siano integrate con quelle dei servizi psichiatrici territoriali», mentre l'art. 3, comma 1, Dpcm 14/2/2001, pone a carico del Ssn le «prestazioni sanitarie a rilevanza sociale», definendole «prestazioni assistenziali che, erogate contestualmente ad adeguati interventi sociali, sono finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite, contribuendo, tenuto conto delle componenti ambientali, alla partecipazione alla vita sociale e alla espressione personale». Vengono invece definite al comma successivo le «prestazioni sociali a rilevanza sanitaria» - di competenza dei comuni - identificate nel complesso delle «attività del sistema sociale che hanno l'obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione condizionanti lo stato di salute», comprendenti, tra gli altri (lett. d), «gli interventi di ospitalità alberghiera presso strutture residenziali e semiresidenziali di adulti e anziani con limitazione dell'autonomia, non assistibili a domicilio». II) - L'elemento qualificante, ai fini del corretto inquadramento di un'attività nella categoria delle prestazioni sanitarie, è la sussistenza - verificata in concreto secondo un giudizio di esclusività o, quanto meno, di prevalenza - d'interventi di cura e/o riabilitazione, mentre non rientrano tra le prestazioni sanitarie e, in quanto tali, sono perciò da annoverare nella categoria socio-assistenziale, quelle rese a seguito di ricoveri in strutture protette extraospedaliere, meramente sostitutivi dell'assistenza familiare: ove del caso, con una correlativa ripartizione paritaria dei dovuti rimborsi. Dalla Ctu espletata risulta che l'interessato era affetto da ritardo mentale grave da cerebropatia perinatale (avendo avuto, fin dalla nascita, uno sviluppo psicomotorio gravemente ritardato in ordine alle funzioni di deambulazione, apprendimento del linguaggio, lettura e scrittura, controllo sfinterico e capacità relazionali), mentre gli interventi erogati erano stati «... principalmente di tipo supportivo, educativo e risocializzante» in ambiente protetto, al fine di «& garantire un consolidamento di una parziale autonomia nelle abilità di base». Durante il ricovero erano, tuttavia, ricomparse crisi epilettiche (epilessia di origine cerebropatica), poi ben compensate dalla terapia farmacologia; in assenza di disturbi psichiatrici, dal 1988 il paziente era stato in cura per ipertensione arteriosa e altresì per helicobacter pylori; la relazione dà conto altresì di numerosi episodi di caduta a terra, sia a causa dei deficit neurologici sia per l'incapacità del paziente di deambulare adeguatamente e di evitare situazioni di pericolo. III) - Nella nota 31/1/2007 il Ctu ammetteva taluni errori materiali (erronea indicazione del nome del paziente e di altra imperfezione), ma la perizia dava innegabilmente conto dell'erogazione di prestazioni assistenziali e di supporto, finalizzate a garantire il mantenimento di una seppur parziale autonomia nelle attività elementari. Contemporaneamente venivano evidenziati interventi non trascurabili di natura sanitaria, collegati a patologie di differente gravità (epilessia, ipertensione arteriosa, helicobacter pylori), richiedenti un costante trattamento farmacologico: aquistano rilievo sanitario gli interventi con carattere di cura delle patologie in atto, a prescindere dalla circostanza che gli stessi lascino prevedere la guarigione o la riabilitazione del malato. Richiamando il già citato Dpcm 14/2/2001 (nella parte in cui considera di prevalente carattere sanitario tutti i trattamenti (e, quindi, anche quelli farmacologici) finalizzati al contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie conferite o acquisite), si tratta di normativa riferita alle cure la cui costante somministrazione, da un lato, è necessaria per contenere i disturbi dell'infermità in atto e, dall'altro, può rivelarsi pericolosa per il paziente, per cui deve essere costantemente controllata da specifico personale sanitario, adatto a valutarne la posologia e le modalità di applicazione (cfr. C.S., sez. V, dec. 23/6/2008 n. 3103), il che implica che le prestazioni erogate al paziente abbiano natura mista, assistenziale e sanitaria, e richiedano conseguentemente il coinvolgimento in pari misura sia del comune che dell'Asl. IV) - In presenza di attività di differente natura ma di uguale spessore ed importanza, non si rinvengono disposizioni ostative all'individuazione di due soggetti passivi, tenuti a concorrere alle relative spese: l'indubbia persistente erogazione di prestazioni educative e di supporto si affianca ad un trattamento continuativo di tipo sanitario, con la somministrazione di farmaci diretti a contenere disturbi lievi ed a reprimere una patologia grave, con una compartecipazione paritaria ai relativi oneri da parte dei soggetti istituzionalmente prepostivi. In definitiva, il rimborso relativo agli oneri maturati dall'1/1/2005 in poi - essendo il debito tutt'ora insoluto - dovrà essere effettuato dal comune di Cingia De' Botti limitatamente ad una somma pari al 50% del totale, maggiorata degli interessi legali, alla luce della documentazione depositata in giudizio da parte della fondazione, mentre l'altra metà di detta somma, del pari maggiorata degli interessi legali, dovrà essere corrisposta da parte dell'Asl di Cremona (come per le spese di Ctu). Conclusivamente, l'appello principale va respinto, con salvezza dell'impugnata sentenza e declaratoria d'improcedibilità di quello incidentale del comune (la cui parte proponente è rimasta ovviamente priva d'interesse a coltivarlo), a spese ed onorari del secondo grado di giudizio interamente compensati per giusti motivi tra le parti ivi costituite, tenuto anche conto del loro reciproco impegno difensivo e della natura della vertenza. P.Q.M. Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale, sezione V, respinge l'appello principale e dichiara improcedibile quello incidentale, a spese ed onorari del secondo grado di giudizio integralmente compensati tra le parti in causa. Ordina che la presente decisione sia eseguita dall'autorità amministrativa. ......